의료보험 종류 한번에 정리 완벽 가이드

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시작하며

의료보험은 국민의 건강과 의료비 부담을 보장하는 중요한 제도입니다. 우리나라에는 국가에서 운영하는 공적 의료보험과 개인이 선택하는 민간 의료보험이 함께 운영되고 있으며, 각각의 종류와 특성이 다릅니다.

그럼 본격적으로 의료보험 종류에 대해 알아보겠습니다.

국민건강보험 직장가입자와 지역가입자

국민건강보험은 대한민국 모든 국민이 의무적으로 가입하는 사회보험입니다. 가입자는 크게 직장가입자와 지역가입자로 구분됩니다.

직장가입자는 사업장에 고용된 근로자 및 사용자, 공무원, 교직원 등을 말합니다. 보험료는 근로자가 일하면서 받은 월급을 기준으로 보험료율을 적용해 계산된 금액을 가입자와 사용자가 절반씩 부담합니다. 상용근로자와 상용근로자를 고용한 사업주가 이에 해당합니다.

지역가입자는 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 농어촌 주민, 도시 자영업자 등입니다. 주로 자영업자, 프리랜서, 은퇴자 등이 해당되며, 보험료는 소득과 보유한 재산, 자동차 등을 종합적으로 고려하여 산정됩니다.

가장 큰 차이는 보험료 부담 방식입니다. 직장가입자는 회사가 보험료의 절반을 부담하지만, 지역가입자는 보험료 전액을 본인이 부담해야 합니다. 이로 인해 같은 소득 수준이라도 직장가입자가 지역가입자보다 보험료 부담이 적습니다.

구분	직장가입자	지역가입자
대상	근로자, 사용자, 공무원, 교직원	자영업자, 프리랜서, 은퇴자 등
보험료 기준	소득(월급)	소득, 재산, 자동차
부담 방식	가입자와 사용자 50%씩 부담	가입자 100% 부담
보험료 산정	보수월액 × 보험료율	소득점수 + 재산점수 + 자동차점수

직장가입자가 은퇴를 하게 되면 자동으로 지역가입자로 전환됩니다. 소득이 없어도 재산을 기준으로 보험료가 산정되기 때문에 이전보다 더 많은 건강보험료를 납부해야 할 때가 있습니다.

피부양자 자격도 차이가 있습니다. 직장가입자의 경우 일정 조건을 충족하는 가족을 피부양자로 등록할 수 있어 따로 보험료를 내지 않아도 됩니다. 다만 연 소득이 2천만 원을 초과하거나 재산과표가 5.4억을 초과하는 자가 연 소득이 1천만 원을 넘으면 자동으로 지역가입자로 전환됩니다.

의료급여 1종과 2종

의료급여는 생활이 어려운 저소득 국민의 의료 문제를 국가가 보장하는 공공부조 제도입니다. 국민기초생활보장법에 의한 의료급여 수급권자는 1종 수급권자와 2종 수급권자로 구분됩니다.

의료급여 1종 수급권자는 근로능력이 없는 가구가 대상입니다. 국민기초생활보장수급권자로 18세 미만인 자, 65세 이상인 자, 중증장애인, 희귀난치성 질환자, 중증질환자 등이 포함됩니다. 또한 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동, 국가유공자, 북한이탈주민, 5·18 민주화운동 관련자, 노숙인 등도 1종에 해당됩니다.

의료급여 2종 수급권자는 1종 수급권자 기준에 해당하지 않는 근로능력이 있는 가구입니다. 기초생활보장 생계급여 수급자 중 근로능력이 있다고 판단되는 경우에 2종으로 분류됩니다.

본인부담금에서 가장 큰 차이를 보입니다. 입원 진료의 경우 1종 수급권자는 본인부담금이 없고, 2종 수급권자는 전체 비용의 10%를 부담하게 됩니다.

외래 진료의 경우 1종 수급권자는 이용하는 의료기관에 따라 1,000원에서 2,000원의 본인 부담금이 있습니다. 반면 2종 수급권자는 전체 비용의 15%까지 지불하게 되어 있습니다.

구분	의료급여 1종	의료급여 2종
대상	근로무능력 가구	근로능력 가구
입원 본인부담	없음	진료비의 10%
외래 본인부담	1,000~2,000원	진료비의 15%
약국 본인부담	500원	진료비의 일정 비율
본인부담 상한액	매 30일간 5만원 초과 시 전액 환급	연간 80만원 초과 시 전액 환급

선택의료급여기관 제도도 운영됩니다. 선택의료급여기관 이용 시 1종은 본인부담금이 없으나 2종은 본인부담금이 있습니다. 선택의료급여기관 외에 다른 의료급여기관에서 진료가 필요한 경우에는 선택의료급여기관에서 의료급여의뢰서를 발급받아 이용해야 합니다.

수급권자가 되기 위해서는 재산과 소득을 합친 소득인정액이 기준중위소득의 40% 이내여야 합니다. 의료급여 절차를 따르지 않고 의료기관을 이용할 경우 전액 본인이 부담해야 하는 경우도 있습니다.

실손의료보험의 세대별 구분

실손의료보험은 질병이나 상해로 치료 시 보험가입자에게 발생한 실제 의료비를 보상하는 민간보험 상품입니다. 건강보험이 보장하지 않는 급여의 본인부담금 및 비급여 항목을 보장하는 보험입니다.

실손보험은 정부가 보장 기준을 정하는 제도성 보험으로, 보험사마다 거의 똑같고 손해율에 따라 조금씩 차이가 납니다. 정부가 기준을 개선하며 새 버전을 출시해왔으며, 가입 시기에 따라 1세대부터 4세대까지 구분됩니다.

1세대 실손보험은 2009년 9월까지 가입한 상품입니다. 입원 시 1일 한도 30만원에 1년 한도 30일이었고, 통원은 1일 한도 25만원에 1년 한도 180건이었습니다. 횟수 한도는 50회/년, 250만원/년이었습니다.

2세대 실손보험은 2009년 10월부터 2017년 3월까지 가입한 상품입니다. 보장 범위가 확대되었으며, 표준화 작업이 진행되었습니다.

3세대 실손보험은 2017년 4월부터 2021년 6월까지 가입한 상품입니다. 비급여 항목의 자기부담률이 도입되었으며, 보험료 할증 기준이 개편되었습니다.

4세대 실손보험은 2021년 7월부터 현재까지 가입 가능한 상품입니다. 직전 2년 무사고 시 보험료 10% 할인이 적용되며, 최대 5년 동안 매년 자동 갱신되고 재가입 시 100세까지 보장됩니다.

실손보험은 상해보험과 질병보험, 그리고 상해 및 질병을 동시에 보장하는 보험으로 구분됩니다. 실손 상해보험은 의료비, 입원, 통원으로 구분하여 보험료를 산정하고 있습니다.

각종 질병, 상해, 신종 질환 등에 대해서도 병원비가 보장됩니다. 치과, 치매, 한의원, 항문질환에 대한 병원비도 보장이 가능합니다.

기타 의료보장 제도

산재보험은 업무상 재해를 입은 근로자에게 의료비와 보상을 제공하는 사회보험입니다. 근로자가 업무 수행 중 발생한 사고나 질병에 대해 치료비를 지원합니다.

노인장기요양보험은 고령이나 노인성 질병으로 일상생활을 혼자 수행하기 어려운 분들에게 요양 서비스를 제공하는 제도입니다. 건강보험공단에서 관리하며, 건강보험 가입자는 자동으로 장기요양보험에도 가입됩니다.

자동차보험에도 의료비 보장이 포함되어 있습니다. 교통사고로 인한 부상 시 치료비를 보장하는 대인배상 및 자기신체사고 보험이 운영됩니다.

국가에서 의료비를 보장하는 보험제도로서 사회보험으로는 국민건강보험, 의료급여, 노인장기요양보험, 산재보험이 있으며, 민영보험으로는 자동차보험과 실손의료보험이 운영되고 있습니다.

요약정리

의료보험 종류	대상	특징	보험료 부담 방식
건강보험 직장가입자	근로자, 사용자, 공무원	소득 기준 산정	가입자와 사용자 50%씩
건강보험 지역가입자	자영업자, 프리랜서, 은퇴자	소득+재산+자동차 기준	가입자 100%
의료급여 1종	근로무능력 가구	본인부담금 최소	국가 지원
의료급여 2종	근로능력 가구	일부 본인부담금 있음	국가 지원
실손보험 1세대	2009년 9월까지 가입자	보장 범위 넓음	개인 부담
실손보험 4세대	2021년 7월 이후 가입자	무사고 할인 적용	개인 부담
산재보험	근로자	업무상 재해 보장	사업주 부담
장기요양보험	노인, 노인성 질환자	요양 서비스 제공	건강보험료에 포함